Žádost o prominutí poplatku

ŽÁDOST O PROMINUTÍ POPLATKU ZA KOMUNÁLNÍ ODPAD

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění,

využívání a odstraňování komunálních odpadů dle obecně závazné vyhlášky ...................)

A. ŽADATEL

Jméno a příjmení:............................................................ Datum narození: ............................................................

Adresa trvalého pobytu: ........................................................................................................................

Telefon:............................................................ E-mail: ............................................................

B. ŽÁDÁM O PROMINUTÍ - SNÍŽENÍ* výše uvedeného poplatku za období od ........................ do ............................_

z důvodu:

a) dlouhodobého pobytu v zahraničí,

b) platby poplatku mimo obec ..................,

c) jiného ............................................................,

ve výši: ............................................................ Kč.

C. PŘILOŽENÉ DOKLADY:

a) pobyt v zahraničí + platby soc. nebo zdrav. pojištění + oddací list + povolení k pobytu + potvrzení o zaměstnání,

b) platby poplatku mimo obec ........... + doklad o zaplacení poplatku jiné obci znějící na jméno žadatele + potvrzení obce,

c) jiný ....................................................................................................................................................................................

D. ŽÁDÁM O PROMINUTÍ MÍSTNÍHO POPLATKU ZA TYTO NEZLETILÉ OSOBY:

Jméno a příjmení Datum narození

E. PŘÍPADNÝ PŘEPLATEK VE VÝŠI ............................................................ KČ, PROSÍM, ZAŠLETE

- složenkou na adresu ....................................................................................................................................................................................

- na účet č. ............................................................/.......................

POZNÁMKY:

V ............................................................ dne: ............................................................ Podpis žadatele: ............................................................