ODHLÁŠKA
- z rejstříku organizací, zúčtovatelů pojistného a dávek nemocenského pojištění *)
      - z rejstříku malých organizací *)

						                             OKRESNÍ   SPRÁVĚ   SOCIÁLNÍHO   ZABEZPEČENÍ
                                                                                                          
                                                                                                                                              v ………………………………………………………………………
          
Přidělený variabilní symbol

Název organizace, malé organizace

	

Adresa sídla organizace, malé organizace (je-li organizací nebo malou organizací  fyzická osoba, uvede se adresa trvalého bydliště) 

ulice                                                                                                                                    telefon

místo                                                                                          stát                                                     PSČ

Den, měsíc a rok odhlášení

Důvod odhlášení
a)	převod:
-	organizace na malou organizaci – uvede se nově místně příslušná OSSZ (územ. pracoviště PSSZ)
-	malé organizace na organizaci                                      dtto

b)    změna místní příslušnosti
       nová adresa
ulice                                                                                                                                     telefon

místo                                                                                            stát                                                 PSČ

c)    zánik – bez právního nástupce

d)	zánik – s právním nástupcem 

e)    zánik – u malé organizace odhlášení posledního zaměstnance
Údaje o právním nástupci:
IČO (jiné individuální číslo)                                                                       Přidělený variabilní symbol

Název organizace, malé organizace

Adresa sídla organizace, malé organizace         

Místo archivace dokladů (adresa)

*) Nehodící se škrtněte

V …………………………………….. dne …………………… 20..                                                        Razítko organizace, malé organizace
                                                                                                                                                                        a podpis odpovědného zástupce

Tiskopis ČSSZ č. 89 515 2                                                                                                                                                                           I/2005

POUČENÍ

Podle ustanovení § 20 a § 33 odst. 2) zákona č. 582/1991 Sb., v  platném znění, je organizace, malá organizace povinna podat na předepsaném tiskopise u příslušné okresní (Pražské) správy sociálního zabezpečení odhlášku z rejstříku organizací, malých organizací,  a to nejpozději do 8 dnů: 
a)    ode dne zániku organizace, malé organizace
b)	ode dne, kdy zanikly podmínky pro provádění nemocenského pojištění v organizaci
c)	při změně místní příslušnosti (změny sídla, adresy)

Nesplní-li organizace, malá organizace, ohlašovací povinnost, může jí příslušná okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení uložit pokutu až do výše 20 000,- Kč podle § 54 zákona č. 582/1991 Sb., v platném znění.