Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v ………………………………………

                                                 PŘIHLÁŠKA
                                                          k nemocenskému pojištění osoby samostatně výdělečně činné )

1. Rodné číslo	  	
2. Jméno		
3. Příjmení		
4. Trvalý pobyt),  
u osoby s trvalým pobytem mimo území ČR též adresa   pobytu na území  ČR		
5. Přihlášen  od	den	měsíc	rok	
6. Předchozí doba účasti na nemocenském pojištění v cizině
	od: 	do:	
7. Název a adresa  nositele předchozího pojištění v cizině

8. Číslo cizozemského pojištění 

9.  Požaduji, aby mi byly dávky nemocenského pojištění poukazovány na můj účet:
        (Vyplní pouze OSVČ,  která nežádá zasílání dávek nemocenského pojjištění na adresu pobytu)	
Peněžní ústav, adresa

Číslo účtu a identifikační kód banky/IBAN
		
Variabilní symbol
		
Specifický symbol

Datum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                    ………………………………………………………
                                  							                    podpis osoby samostatně výdělečně činné

) za osoby samostatně výdělečně činné se považují i osoby, které spolupracují při výkonu 
 )   u cizího státního příslušníka  bydliště nebo místo pobytu

 ČSSZ -  89 325 1                                                                                                                                                                                               IX/2007