Uznání dluhu

Já podepsaný ........................., r.č. ................................, bytem ..............................
jsem si půjčil od ............................, r.č. ..................................., bytem ...........................

dne ...............................

částku ........................(slovy)................................

Uznávám a prohlašuji, že panu .........................zaplatím částku ..........................(slovy)......................., kterou mu dlužím, do ..........................

V ....................................

Podpis