Vyplní OSSZ (PSSZ):
Přiděleno pořadové číslo – variabilní symbol									

Na tento variabilní symbol  se uhradí  případný  doplatek  pojistného, a to do osmi dnů  po podání  přehledu                  o příjmech a výdajích podle § 15 odst. 1 zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

V případě bezhotovostní úhrady bude pojistné poukazováno na účet OSSZ (PSSZ)
 
bankovní spojení .…………..…………………………………………………...
konstantní symbol ………………………………………………………………

Datum …………………………………………….                            ……………………………………………………………..
                                                                                                                                podpis a razítko odbor. prac. OSSZ (PSSZ)

Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v ……………………………………………………………………………….
                                                              O Z N Á M E N Í
o zahájení  (opětovném  zahájení)  samostatné  výdělečné  činnosti  nebo  spolupráce  při  výkonu                    samostatné výdělečné činnosti (dále jen samostatná výdělečná činnost)

1. Rodné číslo …………………………………Pohlaví*…………………… IČO……………………………………………….
2. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………….  stav .……………………….
    Příjmení rodné – dřívější ………………………………………………………………………………………………………...
3. Den, měsíc, rok a místo narození ……………………………………….…………… stát. občanství ……..…………………..
4. Trvalý pobyt .………………………………………………………… PSČ ……..…………… Pošta …………………..…….
                                                           ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu
4a. Dlouhodobý  pobyt………………………………………………….  PSČ ………………….. Pošta ..……….….…………...
                                                           ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu 
4b. Adresa pro doručování ……………………………………………  PSČ ………………….. Pošta ……………………….…
4c. Telefon ………………………………  fax ………………………………… e-mail …….…………………………………...                                      
5. Datum zahájení (opětovného zahájení) činnosti ………………………………………………………………………………...
6. Samostatnou výdělečnou činnost jsem oprávněn/a vykonávat od ………………………………………………………………
7. Druh samostatné výdělečné činnosti …………………………………………………………………………………………….
8. Samostatnou výdělečnou činnost vykonávám i na území státu (název státu)………………………………………………….
    Na území tohoto státu jsem účasten/účastna sociálního pojištění ano/ne**
9. Pobíraný důchod ***……………………………………………….… vyplácen  od  ……………………………………..…….
    Plátce důchodu …………………………………………………………………………………………………………………..
    U starobního důchodu druh starobního důchodu *** §………………….. a datum vzniku nároku …………………….……..
 10. Pojistné budu platit z účtu:.
       bankovní spojení**** / IBAN…………………………………………………………………………………………………
       var. symbol ……………………………………….  spec. symbol ……………………………………………………………
11. Název a adresa cizozemského nositele pojištění……………………………………………………………………………….
12. Cizozemské číslo pojištění ……………………………………………………………………………………………………..

Vyplní pouze ta OSVČ, která chce být považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost

13. Zaměstnání od ……………………………………………………. Adresa  zaměstnavatele …………………………………
    ……… …………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Starobní důchod přiznán od………………… nebo  výplata částečného / plného **   invalidního důchodu od .…………….
15. Nárok na rodičovský příspěvek /osobní péče o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I, 
      nebo osobní péče o osobu, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni II, III nebo  IV**
      od………………………………………..
16. Výkon vojenské služby v ozbrojených silách ČR, nebo civilní služby od …………………………………………………….
17. Nezaopatřené dítě ve smyslu ust. § 20 odst. 3 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb. od ……………………..………………………..
18. Vazba nebo  výkon trestu odnětí svobody od ………………………………..………………………………………………..

Vyplní pouze osoba, která vykonává samostatnou výdělečnou činnost formou spolupráce

19. Rodné číslo osoby, se kterou je spolupráce vykonávána ………………………………………………………………………
20. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………………………………………..
21. Trvalý pobyt ……………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                                     ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

       PSČ ……………………………………………  Pošta…………………………………………………………………………………
PROHLAŠUJI,   že  údaje  uvedené  v  bodech 1  –  21  jsou  správné a jsem  poučen/a  o  všech  povinnostech  s  tím, že jsem povinen/na  hlásit veškeré změny.

Datum ……………………………………….                                  …………………………………………………………………………………
                                                                                                                 Podpis osoby samostatně výdělečně činné
      *) vyplní cizí státní příslušník, který nemá přidělené rodné číslo
  **) nehodící se škrtněte
***) uvádí se starobní, částečný invalidní, plný invalidní. U starobního důchodu nutno označit druh (§§ 29, 30, 31, 74, 76 a 94 zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a datum vzniku nároku na starobní důchod
 ****) jako bankovní spojení se uvede číslo účtu a identifikační kód banky

   Tiskopis  89 532 4                                                                                                                                                                                                                IX/2007
Vyplní OSSZ (PSSZ):
Přiděleno pořadové číslo – variabilní symbol									

Na tento variabilní symbol  se uhradí  případný  doplatek  pojistného, a to do osmi dnů  po podání  přehledu                  o příjmech a výdajích podle § 15 odst. 1 zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

V případě bezhotovostní úhrady bude pojistné poukazováno na účet OSSZ (PSSZ)
 
bankovní spojení .…………..…………………………………………………...
konstantní symbol ………………………………………………………………

Datum …………………………………………….                            ……………………………………………………………..
                                                                                                                                podpis a razítko odbor. prac. OSSZ (PSSZ)

Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v ……………………………………………………………………………….
                                                              O Z N Á M E N Í
o zahájení  (opětovném  zahájení)  samostatné  výdělečné  činnosti  nebo  spolupráce  při  výkonu                    samostatné výdělečné činnosti (dále jen samostatná výdělečná činnost)

1. Rodné číslo …………………………………Pohlaví*…………………… IČO……………………………………………….
2. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………….  stav .……………………….
    Příjmení rodné – dřívější ………………………………………………………………………………………………………...
3. Den, měsíc, rok a místo narození ……………………………………….…………… stát. občanství ……..…………………..
4. Trvalý pobyt .………………………………………………………… PSČ ……..…………… Pošta …………………..…….
                                                           ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu
4a. Dlouhodobý  pobyt………………………………………………….  PSČ ………………….. Pošta ..……….….…………...
                                                           ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu 
4b. Adresa pro doručování ……………………………………………  PSČ ………………….. Pošta ……………………….…
4c. Telefon ………………………………  fax ………………………………… e-mail …….…………………………………...                                      
5. Datum zahájení (opětovného zahájení) činnosti ………………………………………………………………………………...
6. Samostatnou výdělečnou činnost jsem oprávněn/a vykonávat od ………………………………………………………………
7. Druh samostatné výdělečné činnosti …………………………………………………………………………………………….
8. Samostatnou výdělečnou činnost vykonávám i na území státu (název státu)………………………………………………….
    Na území tohoto státu jsem účasten/účastna sociálního pojištění ano/ne**
9. Pobíraný důchod ***……………………………………………….… vyplácen  od  ……………………………………..…….
    Plátce důchodu …………………………………………………………………………………………………………………..
    U starobního důchodu druh starobního důchodu *** §………………….. a datum vzniku nároku …………………….……..
 10. Pojistné budu platit z účtu:.
       bankovní spojení**** / IBAN…………………………………………………………………………………………………
       var. symbol ……………………………………….  spec. symbol ……………………………………………………………
11. Název a adresa cizozemského nositele pojištění……………………………………………………………………………….
12. Cizozemské číslo pojištění ……………………………………………………………………………………………………..

Vyplní pouze ta OSVČ, která chce být považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost

13. Zaměstnání od ……………………………………………………. Adresa  zaměstnavatele …………………………………
    ……… …………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Starobní důchod přiznán od………………… nebo  výplata částečného / plného **   invalidního důchodu od .…………….
15. Nárok na rodičovský příspěvek /osobní péče o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I, 
      nebo osobní péče o osobu, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni II, III nebo  IV**
      od………………………………………..
16. Výkon vojenské služby v ozbrojených silách ČR, nebo civilní služby od …………………………………………………….
17.Nezaopatřené dítě ve smyslu ust. § 20 odst. 3 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb. od ……………………..………………………..
18. Vazba nebo  výkon trestu odnětí svobody od ………………………………..………………………………………………..

Vyplní pouze osoba, která vykonává samostatnou výdělečnou činnost formou spolupráce

19. Rodné číslo osoby, se kterou je spolupráce vykonávána ………………………………………………………………………
20. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………………………………………..
21. Trvalý pobyt ……………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                                     ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

       PSČ ……………………………………………  Pošta…………………………………………………………………………………
PROHLAŠUJI,   že  údaje  uvedené  v  bodech 1  –  21  jsou  správné a jsem  poučen/a  o  všech  povinnostech  s  tím, že jsem povinen/na  hlásit veškeré změny.

Datum ……………………………………….                                  …………………………………………………………………………………
                                                                                                                 Podpis osoby samostatně výdělečně činné
      *) vyplní cizí státní příslušník, který nemá přidělené rodné číslo
  **) nehodící se škrtněte
***) uvádí se starobní, částečný invalidní, plný invalidní. U starobního důchodu nutno označit druh (§§ 29, 30, 31, 74, 76 a 94 zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a datum vzniku nároku na starobní důchod
 ****) jako bankovní spojení se uvede číslo účtu a identifikační kód banky

  Tiskopis  89 532 4                                                                                                                                                                                                                 IX/2007

Poučení

1) Osoba, která zahájila (opětovně zahájila):
     - samostatnou výdělečnou činnost
     - spolupráci při výkonu samostatné výdělečné činnosti, 
je povinna předložit příslušné okresní (Pražské) správě sociálního zabezpečení toto oznámení, a to nejpozději do osmého dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, v němž nastala tato skutečnost.

2) OSVČ, která zahájí výkon hlavní samostatné výdělečné činnosti je povinna platit zálohy na důchodové pojištění, a to od kalendářního měsíce, ve kterém samostatnou výdělečnou činnost zahájila, popř. je povinna platit pojistné na nemocenské pojištění, pokud se k tomuto pojištění přihlásila. Nemocenské pojištění OSVČ upravuje ust.  § 145a a násl. zák. č. 100/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů.Účast na nemocenském pojištění je dobrovolná a vzniká dnem, od kterého se OSVČ  k nemocenskému pojištění přihlásí, nejdříve však dnem, ve kterém je tato přihláška podána. Případná přihláška k nemocenskému pojištění musí být podána podle ust. § 48b odst. 2 zák. č. 582/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů, na předepsaném tiskopisu (ČSSZ – 89 325 1).   
 Zálohy na  pojistné  jsou  splatné  od prvního dne kalendářního měsíce, na který se platí, do osmého dne následujícího   kalendářního měsíce.  Zálohy  na  pojistné se neplatí za kalendářní měsíc, v němž nastane některá  ze skutečností uvedených v § 14 odst. 8 zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

3) OSVČ, která zahájí výkon vedlejší samostatné výdělečné činnosti, tj. vyplní některý z bodů  13 až 18 tohoto tiskopisu a rozhodné  skutečnosti (viz níže uvedené) doloží, není povinna platit zálohy na důchodové pojištění, pokud se k tomuto pojištění nepřihlásí. 
   Za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost se pro účely placení záloh na pojistné považuje OSVČ, která:
•	v předchozím kalendářním roce vykonávala zaměstnání a jejíž příjem ze zaměstnání v tomto roce dosáhl alespoň 12 násobku minimální mzdy, platné k 1. lednu tohoto kalendářního roku. Příjmem se rozumí vyměřovací základ pro odvod pojistného zaměstnanců dosažený v předchozím kalendářním roce a dávky nemocenského pojištění, které byly do tohoto roku zúčtovány,
•	má v kalendářním roce  nárok na výplatu  částečného invalidního, plného invalidního důchodu nebo jí byl přiznán starobní důchod,
•	má v kalendářním roce nárok na rodičovský příspěvek nebo osobně pečuje o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I,  nebo osobně pečuje o osobu, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost),
•	vykonává vojenskou (civilní) službu,
•	je nezaopatřeným dítětem ve smyslu ust. § 20 odst. 3 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb. (studium),
•	je ve vazbě nebo výkonu trestu.

K oznámení OSVČ o výkonu vedlejší samostatné výdělečné činnosti pro účely placení záloh na pojistné se přihlíží od kalendářního měsíce, v němž bylo toto oznámení učiněno a doloženo. Doložení přiznání starobního, částečného invalidního nebo  plného invalidního důchodu  se nevyžaduje, byl-li tento důchod přiznán Českou správnou sociálního zabezpečení. Potvrzení o výši příjmů  je zaměstnavatel  povinen vydat nejpozději do  8 dnů od obdržení žádosti. 

     4)    Pokud OSVČ oznámila a doložila  skutečnosti rozhodné pro výkon vedlejší samostatné výdělečné činnosti, je povinna  oznámit příslušné okresní  (Pražské)  správě   sociálního   zabezpečení   den , od kterého již uvedené skutečnosti netrvají.  

5)    Osoba,  která   předkládá  Oznámení o zahájení samostatné výdělečné činnosti,  je povinna v následujícím kalendářním roce předložit příslušné okresní  (Pražské)  správě   sociálního   zabezpečení   Přehled   o   příjmech,   výdajích  a  dalších  údajích podle § 15 odst. 1 zák.  č. 589/1992  Sb.,  ve  znění pozdějších předpisů (dále jen Přehled).  Uvede-li OSVČ do Přehledu, že v kalendářním    roce vykonávala vedlejší samostatnou výdělečnou činnost, je nutné tento údaj doložit, a to nejpozději v den podání Přehledu, chce-li být pro účely důchodového pojištění považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost.

  6)      Informace o  výkonu  samostatné  výdělečné činnosti a  účasti  na sociálním  pojištění na území jiného státu, je rozhodná     
         pro účely důchodového a nemocenského pojištění.

7)      Body 11 a 12 vyplní pouze ta OSVČ, která byla účastná důchodového pojištění v cizině a samostatná výdělečná činnost  
          je její první výdělečnou činností v ČR, po skončení této účasti.