Vyplní OSSZ (PSSZ):
Přiděleno pořadové číslo – variabilní symbol									
									   pokud bylo již přiděleno při oznámení o zahájení
								                  výdělečné činnosti, použije se stejné pořadové číslo

Z podnětu OSVČ byla projednána  úhrada záloh na pojistné na delší období, tj. ……………. měsíců (dle § 14a  odst. 2  zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů), avšak nejdéle jen do konce kalendářního roku.   

V případě bezhotovostní úhrady bude pojistné poukazováno na účet OSSZ (PSSZ)

bankovní spojení …………………………………………………………….....
konstantní symbol ………………………………………………………………

Přihlášen/a k účasti na  důchodovém pojištění na rok 200…

Datum …………………………………………….                            ………………………………………………………….
                                                                                                                     podpis a razítko odbor. prac. OSSZ (PSSZ) 

Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v ………………………………………………………………………..
                                                        P Ř I H L Á Š K A
k účasti na důchodovém pojištění osob samostatně výdělečně činných na rok  200…

1. Rodné číslo ……………………………… Pohlaví *……………………… IČO …………………………………………...
2. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………… stav …….…………………...
    Příjmení rodné - dřívější…………………………………………….…………………………………………………………...
3. Den, měsíc, rok a místo narození ………………………………………………………stát. občanství ..………………………
4. Trvalý pobyt …………………………………………………………...  PSČ………………… Pošta…..……………………..                                                                                                                   				 ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

4a. Dlouhodobý  pobyt …………………………………………………… PSČ………………… Pošta…..……………………..
                                                                                   ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

4b. Adresa pro doručování……………………………………………… PSČ………………… Pošta…..………..……………..

4c. Telefon ………………………………fax..……………………………….. e-mail ……….……………………………..…...                                     
5. Datum zahájení (opětovného zahájení) činnosti ………………………………………………………………………………...
6. Samostatnou výdělečnou činnost jsem oprávněn/a vykonávat od ………………………………………………………………
7. Druh samostatné výdělečné činnosti …………………………………………………………………………………………….
8. Samostatnou výdělečnou činnost vykonávám i na území státu (název státu) …………………………………………………..
    Na území tohoto státu jsem účasten/účastna sociálního pojištění ano/ne**
9. Zaměstnání od ……………………………………………………. Adresa  zaměstnavatele …………………………………..
    ……… …………………………………………………………………………………………………………………………..
10.  Starobní důchod přiznán od………………… nebo  výplata částečného / plného ** invalidního důchodu  od ... …………...
11. Nárok na rodičovský příspěvek /osobní péče o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I, 
     nebo osobní péče o osobu, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni II, III nebo  IV**
       od………………………………………..
12. Výkon vojenské služby v ozbrojených silách ČR, nebo civilní služby od …………………………………………………….
13. Nezaopatřené dítě ve smyslu ust. § 20 odst. 3 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb. od ……………..……………………………….
14. Vazba nebo  výkon trestu odnětí svobody od ………………………………..………………………………………………...
15. Pojistné budu platit z účtu:
      bankovní spojení*** / IBAN…………………………………………………………………………………………………
      var. symbol …………………………………………………………………………….spec. symbol ………………………..
16. Název a adresa cizozemského nositele pojištění ………………………………………………………………………………
17. Cizozemské číslo pojištění …………………………………………………………………………………………………….

Vyplní pouze osoba, která vykonává samostatnou výdělečnou činnost formou spolupráce
18. Rodné číslo osoby, se kterou je spolupráce vykonávána ………………………………………………………………………
19. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………………………………………..
20. Trvalý pobyt ……………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                                     ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu
       PSČ ……………………………………………  Pošta…………………………………………………………………………………

PROHLAŠUJI,  že údaje uvedené  v  bodech 1  –  20  jsou  správné a jsem  poučen/a  o  všech  povinnostech  s  tím, že jsem povinen/na  hlásit veškeré změny. 

Datum ……………………………………….                                  ……………………………………………………………….
						                                      Podpis osoby samostatně výdělečně činné

*) vyplní cizí státní příslušník, který nemá přidělené rodné číslo  
**) nehodící se škrtněte
***) jako bankovní spojení se uvede číslo účtu a identifikační kód banky

Tiskopis  -  89 326 5                                                                                                                                                                                                         
IX/2007

Vyplní OSSZ (PSSZ):
Přiděleno pořadové číslo – variabilní symbol									
									   pokud bylo již přiděleno při oznámení o zahájení
								                  výdělečné činnosti, použije se stejné pořadové číslo

Z podnětu OSVČ byla projednána  úhrada záloh na pojistné na delší období, tj. ……………. měsíců (dle § 14a  odst. 2  zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů), avšak nejdéle jen do konce kalendářního roku.   

V případě bezhotovostní úhrady bude pojistné poukazováno na účet OSSZ (PSSZ)

bankovní spojení …………………………………………………………….....
konstantní symbol ………………………………………………………………

Přihlášen/a k účasti na  důchodovém pojištění na rok 200…

Datum …………………………………………….                            ………………………………………………………….
                                                                                                                     podpis a razítko odbor. prac. OSSZ (PSSZ) 

Okresní (Pražská) správa sociálního zabezpečení v ………………………………………………………………………..
                                                        P Ř I H L Á Š K A
k účasti na důchodovém pojištění osob samostatně výdělečně činných na rok  200…

1. Rodné číslo ……………………………… Pohlaví *……………………… IČO …………………………………………...
2. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………… stav …….…………………...
    Příjmení rodné - dřívější…………………………………………….…………………………………………………………...
3. Den, měsíc, rok a místo narození ………………………………………………………stát. občanství ..………………………
4. Trvalý pobyt …………………………………………………………...  PSČ………………… Pošta…..……………………..                                                                                                                   				 ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

4a. Dlouhodobý  pobyt …………………………………………………… PSČ………………… Pošta…..……………………..
                                                                                   ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu

4b. Adresa pro doručování……………………………………………… PSČ………………… Pošta…..………..……………..

4c. Telefon ………………………………fax..……………………………….. e-mail ……….……………………………..…...                                     
5. Datum zahájení (opětovného zahájení) činnosti ………………………………………………………………………………...
6. Samostatnou výdělečnou činnost jsem oprávněn/a vykonávat od ………………………………………………………………
7. Druh samostatné výdělečné činnosti …………………………………………………………………………………………….
8. Samostatnou výdělečnou činnost vykonávám i na území státu (název státu) …………………………………………………..
    Na území tohoto státu jsem účasten/účastna sociálního pojištění ano/ne**
9. Zaměstnání od ……………………………………………………. Adresa  zaměstnavatele …………………………………..
    ……… …………………………………………………………………………………………………………………………..
10.  Starobní důchod přiznán od………………… nebo  výplata částečného / plného ** invalidního důchodu  od ... …………...
11. Nárok na rodičovský příspěvek /osobní péče o osobu mladší 10 let, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni I, 
      nebo osobní péče o osobu, která je závislá na péči jiné osoby ve stupni II, III nebo  IV**
      od………………………………………..
12. Výkon vojenské služby v ozbrojených silách ČR, nebo civilní služby od …………………………………………………….
13. Nezaopatřené dítě ve smyslu ust. § 20 odst. 3 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb. od ……………..……………………………….
14. Vazba nebo  výkon trestu odnětí svobody od ………………………………..………………………………………………...
15. Pojistné budu platit z účtu:
      bankovní spojení*** / IBAN…………………………………………………………………………………………………
      var. symbol …………………………………………………………………………….spec. symbol ………………………..
16. Název a adresa cizozemského nositele pojištění ………………………………………………………………………………
17. Cizozemské číslo pojištění …………………………………………………………………………………………………….

Vyplní pouze osoba, která vykonává samostatnou výdělečnou činnost formou spolupráce
18. Rodné číslo osoby, se kterou je spolupráce vykonávána ………………………………………………………………………
19. Příjmení, jméno, titul …………………………………………………………………………………………………………..
20. Trvalý pobyt ……………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                                     ulice, č. domu, obec, nemá-li poštu
       PSČ ……………………………………………  Pošta…………………………………………………………………………………

PROHLAŠUJI,  že údaje uvedené  v  bodech 1  –  20  jsou  správné a jsem  poučen/a  o  všech  povinnostech  s  tím, že jsem povinen/na  hlásit veškeré změny. 

Datum ……………………………………….                                  ……………………………………………………………….
					                                      Podpis osoby samostatně výdělečně činné
*) vyplní cizí státní příslušník, který nemá přidělené rodné číslo  
**) nehodící se škrtněte
***) jako bankovní spojení se uvede číslo účtu a identifikační kód banky

Tiskopis  -  89 326 5                                                                                                                                                                                                         				IX/2007

Návod k vyplnění

K bodu  2	Uvádí se všechna příjmení postupně od rodného příjmení za svobodna. Nedošlo-li ke změně příjmení, nevyplňuje se.
	
K bodu 4a
	Vyplňuje pouze osoba s trvalým pobytem mimo území ČR. 	
K bodu  5	Uvádí se datum faktického zahájení samostatné výdělečné činnosti (spolupráce), případně datum opětovného zahájení samostatné výdělečné činnosti (spolupráce) po jejím přerušení. Neuvádí se datum oprávnění k činnosti.
  	
K bodu 7 	Uvádí se např. provozování živnosti; provozování zemědělské výroby; hospodaření v lesích a  na vodních plochách; umělec; sportovec; podnikání podle zvláštního předpisu – jakého nebo výkon samostatné výdělečné činnosti formou spolupráce.
 	
K bodu 8	Informace o výkonu samostatné výdělečné činnosti a o účasti na sociálním pojištění na území jiného státu, je rozhodná pro účely důchodového a nemocenského pojištění.
	
K bodu 9	Pokud chce být OSVČ pro účely placení záloh na pojistné považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost podle ust. § 9 odst. 6 písm. a) zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů (výkon zaměstnání), je nutné doložit potvrzení od zaměstnavatele o výši vyměřovacích základů pro odvod pojistného za předchozí kalendářní rok a dávek nemocenského pojištění, které do tohoto kalendářního roku zaměstnavatel zúčtoval.
	
K bodu 10 	Uvádí se starobní, částečný invalidní nebo plný invalidní důchod. U starobního důchodu, částečného invalidního a plného invalidního důchodu je nutno označit datum vzniku nároku na starobní, částečný invalidní nebo plný invalidní důchod a druh starobního důchodu (§§ 29, 30, 31, 74, 76 a 94 zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů). V případech, kdy je přiznán předčasný starobní důchod podle § 30, 31 zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uvádí se datum vzniku nároku na řádný starobní důchod (§§ 29, 74, 76, a 94 zák. č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Přiznání starobního, částečného invalidního nebo plného invalidního důchodu je potřeba doložit pouze v případě, že nebyl tento důchod přiznán Českou správou sociálního zabezpečení. 
	
K bodům 
 11 až 14	Pokud chce být OSVČ pro účely placení záloh na pojistné považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost podle ust. § 9 odst. 6 písm. c) až f) zák. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je potřeba uvedené skutečnosti doložit.
	
K bodům
 16 a 17	Vyplňuje pouze ta OSVČ, která byla účastna důchodového pojištění v cizině a samostatná výdělečná činnost je její první výdělečnou činností v ČR, po skončení této účasti.	

Poučení
1.	Osoba, která  vykonává vedlejší samostatnou  výdělečnou  činnost, nebo osoba, která spolupracuje při výkonu samostatné výdělečné činnosti jako OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost,  se  k účasti na důchodovém pojištění přihlašuje vždy na rok, od 1. 1.  (od zahájení samostatné výdělečné činnosti – spolupráce při výkonu samostatné výdělečné činnosti) do 31. 12. kalendářního roku.

2.	Osoba,   která  je  přihlášena  k  účasti  na  důchodovém  pojištění  je  povinna  platit zálohy na pojistné za kalendářní měsíc, ve kterém  se  přihlásila  k účasti  na  důchodovém  pojištění  a  za  kalendářní  měsíce  následující po tomto měsíci. Zálohy na  pojistné  jsou  splatné  od prvního dne kalendářního měsíce, na který se platí, do osmého dne následujícího kalendářního měsíce.  Zálohy  na  pojistné se neplatí za kalendářní měsíc, v němž nastane některá         ze skutečností uvedených v § 14 odst. 8 zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. 
Povinnost  platit  zálohy  na  pojistné  na  základě   této  přihlášky  trvá  naposledy  za   kalendářní  měsíc,  který   předchází kalendářnímu  měsíci, ve kterém byl nebo měl být podán přehled o příjmech a výdajích podle § 15 odst. 1  zák. č.   589/1992 Sb., ve  znění  pozdějších  předpisů,  za  kalendářní  rok,  ve  kterém se OSVČ přihlásila k účasti na důchodovém pojištění. Pro účely placení záloh na pojistné se k výkonu vedlejší samostatné výdělečné činnosti  přihlíží od kalendářního měsíce, ve kterém byly  oznámeny a doloženy skutečnosti rozhodné pro výkon této činnosti.

3.	Osoba,  která   alespoň  po  část  kalendářního  roku vykonávala samostatnou výdělečnou činnost má povinnost podat přehled o příjmech  a  výdajích  podle  §  15  odst. 1 zák. č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Uvede-li OSVČ do Přehledu, že v kalendářním  roce vykonávala vedlejší samostatnou výdělečnou činnost, je nutné tento údaj doložit, a to nejpozději v den podání Přehledu, chce-li být pro účely důchodového pojištění považována za OSVČ vykonávající vedlejší samostatnou výdělečnou činnost. 

4.	Nemocenské pojištění OSVČ upravuje ust. § 145a a násl. zák. č. 100/1988 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
Účast na nemocenském pojištění je dobrovolná a vzniká dnem, od kterého se OSVČ k nemocenskému pojištění přihlásí, nejdříve  však dnem, ve kterém je tato přihláška podána. Případná přihláška  k nemocenskému  pojištění musí
být podána podle ust. § 48b odst. 2 zák. č. 582/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů, na předepsaném tiskopisu (ČSSZ – 89 325 0).