K personalizaci obsahu a reklam, poskytování funkcí sociálních médií a analýze naší návštěvnosti využíváme soubory cookie. Zobrazit podrobnosti

Vzory - podle abecedy  Vzory na C, Č  Vzory na D  Vzory na E  Vzory na F  Vzory na H  Vzory na K  Vzory na L  Vzory na M  Vzory na N  Vzory na O  Vzory na P  Vzory na R  Vzory na S, Š  Vzory na U  Vzory na V  Vzory na Z, Ž Vyhledávání zde Vzor nájemní smlouvy volně ke stažení. Naleznete zde 417 vzorů.

Žádost o umístění do Domova důchodců Důchodová kalkulačka Žádost o umístění do Domova důchodců Žadatel: …………………………………………………………………………………..……. (jméno, příjmení, rodné příjmení) Narozen: ……………………………………………………….…RČ: ………………………. (den, měsíc, rok a místo) Bydliště: ……………………………………………………………………………..………… (adresa včetně PSČ) Telefon/mobil: ……………………………… Státní příslušnost: ……………....………….…. Národnost: ………………………………… Rodinný stav: ………………………………….. Druh pobytu: na dobu neurčitou (zatrhněte) na dobu časově omezenou (krátkodobý pobyt) od ……………. do …………… Výše a druh důchodu: ………………………………………………………………….………. Výše příspěvku na péči: …………………………………(vyplácen OÚ obce s rozšířenou působností) Manžel/ka/: …………………………………………………………………………….………. (jméno a příjmení, den, měsíc, rok narození) Charakteristika bydliště (zatrhněte možnosti, popř. doplňte): Bydlím: v rodinném domě - v bytě - sám - ve společné domácnost (uveďte s kým) ………………………………………………………………………………………………….. (jméno a příjmení, příbuzenský poměr) Proč rodinní příslušníci nemohou pečovat o žadatele: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Je poskytována pečovatelská služba? (rozsah - obědy, služby) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka): ....................................................................................................................................................... Bude-li žadatel již uživatelem služeb domova důchodců, kdo má být informován v případě jeho onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu? (jméno, příjmení, přesná adresa včetně PSČ, telefon/mobil) ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a), že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců .................. V ………………………………….. dne ……………………………….. …………………………………….. podpis žadatele Pozn.: Je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům - podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník. Přílohy k žádosti: 1. Kopie posledního důchodového výměru 2. Kopie dokladu o přiznané výši příspěvku na péči dle zákona č. 108/2006 Sb. 3. Vyplněné „Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí soc. služby" 4. Plná moc (podepsaná žadatelem) - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel 5. U žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům - kopie rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory 1. Žadatel: Jméno a příjmení ……………………………………..…………………………….. Narozen (den, měsíc, rok)…………………………………………………………… Bydliště (obec, ulice, číslo, PSČ)……………………………………………………. ………………………………….……………………………………………………. 2. Anamnéza: (rodinná, osobní, pracovní) 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav: 5. Alkoholizmus: ANO NE*) Agresivita: ANO NE*) 6. Souhrn diagnóz: 7. Sebeobsluha: Je upoután trvale-převážně*) na lůžko ANO NE*) Je schopen chůze bez pomoci cizí osoby ANO NE*) Je schopen chůze s pomoci hole*), berle jedné-dvou*), chodítka*) Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE*) Je schopen se sám najíst ANO NE*) vykoupat ANO NE*) obléci ANO NE*) obout ANO NE*) Pomočuje se trvale ANO NE*) občas ANO NE*) v noci ANO NE*) Potřebuje lékařskou péči - trvale - občas*) Je v péči specializovaného oddělení - kterého: Potřebuje zvláštní péči - jakou: Je schopen provádět běžné občansko-právní úkony ANO NE*) Dne:…………………….. ……………………………………. podpis a razítko ošetřujícího lékaře *) Nehodící se škrtněte

Ochrana osobních údajů.