K personalizaci obsahu a reklam, poskytování funkcí sociálních médií a analýze naší návštěvnosti využíváme soubory cookie. Zobrazit podrobnosti
| Hlášení o ukončení pobytu klienta v zařízení sociálních služeb Hlášení o ukončení pobytu klienta v zařízení sociálních služeb
Česká správa sociálního zabezpečení oddělení zvláštních druhů poukazů Křížová 25 225 08 Praha 5
Rodné číslo klienta:
Zařízení sociálních služeb (dále jen ZSS) (název a adresa): …………………………………...................................
znak ZSS (dle výplatního seznamu): ………………oznamuje, že dnem: …………………byl v ZSS ukončen pobyt
pana (paní) (příjmení a jméno): …………………………………………………………………........................................
a to z důvodu, že: · dne ………………………………. zemřel(a)*) · odešel (odešla) na soukromou adresu*) · byl(a) trvale umístěn(a) ve zdravotnickém zařízení, event. byl jeho (její) pobyt ukončen z jiných důvodů*)
Oddíl I – vyplňuje se při odchodu klienta, který je příjemcem svého důchodu, na soukromou adresu:
Adresa klienta:
Další výplatu důchodu zařiďte: · v hotovosti poštou na shora uvedenou adresu*) · poukazem na účet – viz. přiložená a potvrzená žádost o tento způsob výplaty důchodu*)
Oddíl II. – vyplňuje se při odchodu klienta (klientky), kterému (které) byl pro příjem důchodu ustanoven zákonný zástupce (opatrovník) nebo zvláštní příjemce, na soukromou adresu
Dle rozhodnutí, které je přílohou tohoto hlášení, je zákonným zástupcem (opatrovníkem) – zvláštním příjemcem důchodu*) klienta (klientky), který(á) odešel (odešla) na soukromou adresu ustanoven (a) pan – paní:
Adresa tohoto zákonného zástupce (opatrovníka) – zvláštního příjemce*) je:
Další výplatu důchodu zařiďte: · v hotovosti poštou na shora uvedenou adresu*) · poukazem na účet – viz. přiložená a potvrzená žádost o tento způsob výplaty důchodu*)
Oddíl III – vyplňuje se při trvalém umístění klienta (klientky) ve zdravotnickém zařízení nebo jiných důvodech ukončení pobytu
Klient (klientka) je trvale umístěn(a) v*):
…………………………………………………………………………………………………….. název a adresa zdravotnického zařízení
Pobyt klienta (klientky) byl ukončen z důvodu*) (např.: opuštění ZSS bez udání důvodu, vzetí do vazby apod.)
Počet příloh:
V ………………………dne……………… ………………………………………………… razítko a podpis ZSS
*) nehodící se škrtněte
Upozornění:
|
Ochrana osobních údajů. |